Tulungagung, 14 Juni 2013
H a l : Permohonan Dispensasi Kawin
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Tulungagung
Jl. Pahlawan III No. 01
T u l u n g a g u n g
Assalamu‘alaikum War. Wab.
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama : Suprayitno bin Sutrisno
Umur : 40 tahun, agama Islam
Pekerjaan : Satpam
Pendidikan : SMA
Tempat kediaman di : Dusun Kalituri RT 006 RW 001
Desa Waung , Kecamatan Boyolangu , Kabupaten Tulungagung
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;
Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk
menikahkan anak pemohon dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa pada tahun 1997 Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan yang bernama Tutik yang pernikahannya tercatat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Boyolangu sesuai yang tercantum dalam akta nikah Nomor : 404/59/I/1997 tanggal 30 Januari 1997, hingga memiliki anak Perempuan bernama Linda Susanti
2. Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung pemohon :
Nama Anak : Linda Susanti binti Suprayitno
Tanggal Lahir : 22 Februari 1998 (Umur: 15 tahun,lebih 4 bulan)
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan : SMP
Tempat kediaman di : Dusun Kalituri RT 006 RW 001
Desa Waung , Kecamatan Boyolangu , Kabupaten Tulungagung
DENGAN CALON SUAMIINYA :
Nama : Deva Purnama bin Sugeng
Tanggal Lahir : 12 maret 1994 (Umur : 19 tahun, lebih 3 bulan )
Agama : Islam
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Pendidikan : SMK
Tempat kediaman di : Dusun Cluwok RT 003 RW 004
Desa Bono Kecamatan Boyolangu,Kabupaten Tulungagung
yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor
Urusan Agama kecamatan Boyolangu , kabupaten Tulungagung;
3. Bahwa syarat-syarat melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan Hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali syarat usia anak bagi anak pemohon belum mencapai umur 16 tahun, oleh karena itu telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama kecamatan Boyolangu , Kabupaten Tulungagung;
4. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena keduanya telah bertunangan sekitar 2 bulan yang lalu dan saling mengenal sejak 20 januari 2010 yang lalu dan hubungan mereka telah sedemikian eratnya, sehingga pemohon sangat khawatir akan terjadi perbuatan yang dilarang oleh Ketentuan Hukum Islam apabila tidak segera dinikahkan;
5. Bahwa keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut
6. Bahwa antara anak pemohon dan calon suaminya tersebut tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;
7. Bahwa anak pemohon berstatus perawan, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi isteri yang taat dan bisa mengatur rumah tangganya;
8. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Tulungagung segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Memberikan dispensasi kepada pemohon untuk menikahkan anak pemohon bernama: Linda Susanti binti Suprayitno dengan
seorang laki-laki bernama: Deva Purnama bin Sugeng ;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;
SUBSIDER:
Mohon penetapan yang seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Saya,
SUPRAYITNO
