KWITANSI
SURAT KUASA UNTUK MEMBAYAR (SKUM)
Nomor : 2700/Pdt.G/2014/PA.TA
Tanggal : 22 September 2014
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI ROMLAH
Tempat Kediaman di : Desa Plosokandang , Kecamatan Kedungwaru , Kabupaten Tulungagung Selanjutnya disebut sebagai pihak “Penggugat”.
Dalam mengajukan perkara gugatan di Pengadilan Agama Tulungagung , berlawanan dengan Nama : ULIN NUHA
Tempat Tinggal : Desa Tiudan , Kecamatan Kauman , Kabupaten Tulungagung
Selanjutnya disebut sebagai pihak “Tergugat .”
Membayar Panjar Biaya Perkara (PBP) Sebesar Rp.700.000.,-. (Tujuh Ratus ribu rupiah)
Untuk itu kami memberi kuasa kepada Panitera Pengadilan Agama Tulungagung membayar segala pengeluaran yang diwajibkan atas perkara tersebut.
Penerima Tulungagung 22 September 2014
Petugas Bank Yang Memberi Kuasa Membayar
.................... Siti Romlah
Pembayaran ini dianggap sah apabila ada cap lunas dan tanda tangan dari kasir
Catatan :
Lembar I : Untuk Penggugat
Lembar II : Untuk Kasir
Lemabar III : Untuk dilampirkan dalam berkas
